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Gérer les ressemblances : PSPCS et LA/SA

Erreurs évitables, conséquences bien réelles : et si on confondait deux médicaments presque identiques ? PSPCS = Présentation / son semblable | LA/SA = « look-alike sound-alike ». Mieux vaut les reconnaître.

Gestion des erreurs Médicaments Facebook LinkedIn Twitter

Par RXpharmaLAB

Les produits de santé à présentation et à consonance semblables (PSPCS) et les « look-alike sound-alike » (LA/SA) sont des termes qui désignent des médicaments ou d'autres produits de santé ayant des emballages, des formes ou des noms similaires. Cette similarité peut entraîner des problèmes de médication, qu'il s'agisse de délivrer le mauvais médicament, de commettre une erreur dans le dosage ou dans le mode d'administration. Qui ne s’est jamais posé la question : le médecin a-t-il prescrit LASIX* ou LOSEC*? Ces ressemblances sont parfois la source d’erreurs entraînant des conséquences allant des effets secondaires bénins à des conséquences bien plus sérieuses, voire fatales.

Prévention et sensibilisation : minimiser les risques d’erreurs de médicament

Sensibilisation des professionnels de la santé et des patients à ces risques
Mise en place de mesures préventives en pharmacie
Vérification attentive des ordonnances et étiquettes de médicaments
Clarification, au besoin, des noms et doses avec les professionnels de santé
Promotion de l'utilisation sûre et efficace des médicaments
Double vérification : identification du produit, de la posologie et du mode d'administration par des intervenants différents

Aborder les défis des PSPCS et LA/SA : stratégies pour réduire les erreurs

Identification claire des médicaments à risque à l’aide d’étiquettes ou signes distinctifs
Séparation physique des produits dans les étagères et espaces de stockage
Écriture des noms commerciaux en majuscules et noms génériques en minuscules sur les étiquettes
Validation du DIN lors de la distribution des médicaments (comparaison du DIN du contenant avec celui de l'étiquette de pharmacie)

La nomenclature TALLman est une autre approche efficace qui offre un repère visuel précieux pour éviter les confusions. En utilisant des majuscules pour certaines lettres, elle permet de distinguer plus facilement deux noms proches, tels que "hydroxyZINE" et "hydraLAzine".

Nous avons tous un rôle à jouer dans la prévention des erreurs de médication. Quelles actions mettez-vous en place pour garantir la sécurité de vos patients? Lors d'incidents, les signalez-vous systématiquement? Ces incidents sont-ils consignés afin de contribuer à l’amélioration continue?

À propos de noms! Les patients nous surprennent souvent avec des appellations loufoques pour les médicaments. Ces touches d'humour sont toujours appréciées. Si seulement les noms réels des médicaments pouvaient être aussi divertissants! Un grand merci à ceux qui ont partagé ces moments amusants avec nous.

Voici quelques trouvailles inspirées des meilleures répliques de patients. Saurez-vous les reconnaître?

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ZOPI-CLOWN

OXY-CONDOM

ASA-SSIN

NOR-VACHE

SYNTH-FLOYD

En résumé, prévenir les erreurs liées aux PSPCS et LA/SA ne relève pas de la complexité technique, mais bien de l’attention aux détails. De la pharmacie communautaire à l’hôpital, chaque geste compte. Et parfois, un peu d’humour aide aussi à se souvenir des choses sérieuses.

À retenir :

PSPCS = Présentation / son semblable
LA/SA = Look-alike / Sound-alike
Vérifier le DIN, la posologie et la forme
Utiliser la notation TALLman
Ne jamais hésiter à poser des questions

Les erreurs de médication peuvent survenir malgré la vigilance. Nous avons tous un rôle à jouer dans la façon dont elles sont reconnues, signalées et analysées car cela peut faire toute la différence.

Lorsqu’un incident lié à une erreur de médication survient, quelle est votre réaction habituelle?

Et puisqu’on parle de noms de médicaments… croyez-vous vraiment bien les connaître?

Testez vos connaissances avec RxQuiz, notre outil interactif sur les noms commerciaux et leurs ingrédients actifs.

Accéder à RxQuiz

Références :

ISMP Canada. Tall Man Lettering [site Internet].
Disponible sur : https://ismpcanada.ca/resource/tallman-lettering/
[Consulté le 18 juin 2023]

Institut canadien pour la sécurité des patients (ICSP).
Sécurité des médicaments [site Internet]. Disponible sur : https://www.patientsafetyinstitute.ca/fr/toolsResources/med icationSafety/Pages/default.aspx
[Consulté le 9 mars 2023]

MSD Manuel [site Internet].
Disponible sur : https://www.msdmanuals.com/fr/accueil/ressources/nomsdes-médicaments-noms-génériques-et-commerciaux/nomsdes-médicaments-noms-génériques-et-commerciaux
[Consulté le 22 mai 2023]

RxVigilance Version Mars 2023 [Logiciel].
Repentigny (Québec) : Vigilance Santé Inc.
[Consulté le 9 mars 2023].

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